Het belangrijkste indicatiegebied ligt bij de behandeling van oedemen. Indien piekdiurese moet worden vermeden, gaat de voorkeur uit naar een thiazide-diureticum.

Bij systolisch hartfalen starten met een ACE-remmer en bij vochtretentie met een diureticum, daarna, als de patiënt klinisch stabiel is, een selectieve ß-blokker toevoegen. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname voor hartfalen verminderen. De patiënt op de medicatie instellen op basis van een zorgvuldige titratie van de doses en regelmatige controle van serumelektrolyten en de nierfunctie. Een lisdiureticum, furosemide of bumetanide, heeft de voorkeur boven een thiazide-diureticum in verband met de sterkere werking.

Bij acuut hartfalen is een spoedeisende therapeutische interventie geboden, waarbij de start vooral is gericht op de behandeling van de symptomen van longstuwing met behulp van nitraten, diuretica en opiaatagonisten. Aanvullend onderzoek bepaalt de verdere behandeling.

Bij hypertensie verlagen thiazide-diuretica, ß-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensine receptor-blokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Lisdiureticum. Furosemide remt de terugresorptie van natrium– en chloorionen in het opstijgende deel van de Lis van Henle. De uitscheiding van kalium, calcium en magnesium wordt bevorderd. Diuretische werking: inj. binnen enkele min, tabl. binnen ½ uur, retardcapsule 2–3 uur. Werkingsduur: inj. 2–3 uur, tabl. dosis-afhankelijk en afhankelijk van hoeveelheid oedeem 4–8 uur, retardcapsule ruim 24 uur.

T_max = oraal: ca. 1 uur (gewone tablet). F = oraal ca. 45%, bij chronische nierinsufficiëntie, hartfalen, ascites en bij hoge doseringen lager. V_d = 0,2–0,3 l/kg. Plasma-eiwitbinding: 95–99%, bij nierinsufficiëntie en hypalbuminemie lager. Eliminatie: met de urine, vnl. onveranderd; bij hoge doseringen ²/₃ met de urine en ? met de feces. T_1/2el = ½–1 uur, bij nierinsufficiëntie langer.

Onderhoudsbehandeling van hartfalen. Oedeem ten gevolge van hartfalen, leverziekte en nierziekte incl. nefrotisch syndroom. Longoedeem. Hypertensie. Acute hypercalciëmie. Geforceerde diurese (in combinatie met elektrolytoplossing). De 500 mg tablet mag alleen worden gebruikt bij sterk verminderde glomerulaire filtratie, zoals bij nierinsufficiëntie (GFR < 20 ml/min) met restdiurese, bij onvoldoende eliminatie van oedeemvocht bij nefrotisch syndroom met doseringen tot 120 mg furosemide per dag en bij hartfalen dat onvoldoende reageert op de gebruikelijke dosering.

Hypovolemie, dehydratie. Anurie door nierinsufficiëntie. Ernstige hypokaliëmie, ernstige hyponatriëmie. (Pre–)comateuze toestand samenhangend met leverencefalopathie. Overgevoeligheid voor sulfonamiden. Tabletten 500 mg: glomerulaire filtratiesnelheid > 20 ml/min.

Furosemide passeert de placenta. Teratogenese: Bij de mens, geen aanwijzingen voor schadelijkheid (weinig gegevens). Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid. Farmacologisch effect: Bij de moeder dient rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met toename van diurese met verstoring van de vocht- en elektrolytenbalans. Bij dieren zijn meer kans op abortus (bij gebruik van maternaal toxische doses), skeletafwijkingen, nierfunctiestoornissen en een vertraagde sluiting van de ductus arteriosus gezien. Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en onder controle van de groei van de foetus. Gebruik voor zwangerschapsoedeem of -hypertensie wordt ontraden vanwege de kans op een versterking van de hypovolemie en een verlaging van de placentaire doorbloeding.

Overgang in moedermelk: Ja. Overig: Furosemide kan de lactatie remmen door een verminderd bloedvolume. Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Zeer vaak (> 10%): dehydratie, hypovolemie (m.n. bij ouderen), verstoring van de elektrolytenbalans. Verhoogd serumcreatinine, verhoogd serumtriglyceriden. Bij injectie: (orthostatische) hypotensie.

Vaak (1–10%): hemoconcentratie. Hyponatriëmie, hypochloremie, hypokaliëmie. Leverencefalopathie (bij hepatocellulaire insufficiëntie). Verhoogd urinevolume, verhoogde waarden cholesterol. Verhoogd urinezuur in serum, evt. leidend tot jichtaanval.

Soms (0,1–1%): trombocytopenie. Gehooraandoeningen, zoals tinnitus (meestal tijdelijk, vnl. bij nierinsufficiëntie en hypoproteïnemie), doofheid (soms irreversibel). Misselijkheid. Jeuk, urticaria, huiduitslag, erythema multiforme, bulleuze dermatitis, pemfigoïd, exfoliatieve dermatitis, purpura, fotosensibilisatie. Verhoogde waarde ureum in serum, verlaging glucosetolerantie.

Zelden (0,01–0,1%): leukopenie, eosinofilie. Anafylactische/anafylactoïde reactie, anafylactische shock. Paresthesieën, hyperosmolair coma. Vasculitis. Maag-darmklachten (braken, diarree). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Tubulo–interstitiële nefritis. Koorts.

Zeer zelden (< 0,01%): aplastische anemie, hemolytische anemie, agranulocytose. Cholestase, acute pancreatitis, transaminasewaarden verhoogd.

Verder zijn gemeld: hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, metabole alkalose. Bloeddruk verlaagd. Trombose. Acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem (AGEP), geneesmiddeluitslag met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Acute urineretentie bij een gedeeltelijke urinewegverstopping, nefrocalcinose of nefrolithiase, of meer kans op het openblijven van de ductus arteriosus (bij 'infant respiratory distress syndrome') in prematuren, nierfalen. Pseudo-Bartter syndroom. Bij injectie: pijn/reactie op de injectieplaats.

Een verhoogde kalium– en magnesiumexcretie kan leiden tot het eerder bereiken van de toxische grens van digoxine en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Onder invloed van corticosteroïden, misbruik van laxeermiddelen, verhoogd alcoholgebruik, braken en diarree kan de kaliumexcretie nog verder toenemen. De werking van antihypertensiva (m.n. ACE-remmers) of theofylline kan worden versterkt, van bloeddrukverhogende sympathicomimetica ((nor)adrenaline) of bloedglucoseverlagende middelen verminderd. Indien mogelijk vóór instelling op een ACE-remmer of angiotensine II-receptor-antagonist (of bij een dosisverhoging hiervan) de behandeling met furosemide gedurende 3 dagen staken of de dosering van furosemide verlagen om de kans op hypotensie na de eerste (verhoogde) dosis te verkleinen. Diuretica kunnen de lithiumexcretie verminderen, hetgeen kan leiden tot een verhoogde (toxische) lithiumconcentratie; regelmatige controle van de lithiumspiegel is noodzakelijk. Door NSAID's neemt het diuretisch effect af; NSAID's kunnen, bij hypovolemie of dehydratie acute nierinsufficiëntie veroorzaken. Gelijktijdige inname van galzuurbindende harsen of sucralfaat vermindert de resorptie van oraal furosemide; geneesmiddelen minimaal 2 uur na elkaar innemen. Ook door fenytoïne neemt het diuretisch effect van furosemide af. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die eveneens via de niertubuli worden uitgescheiden (methotrexaat), kunnen het effect van furosemide verminderen. De ototoxiciteit kan worden versterkt door combinatie met andere ototoxische stoffen (aminoglycosiden, cisplatine), de nefrotoxische werking door combinatie met andere nefrotoxische stoffen. Gelijktijdige toediening van eerste-generatie cefalosporinen, NSAID's en polymyxine-antibiotica kan aanleiding geven tot nierbeschadiging, vooral bij bestaande nierinsufficiëntie. Combinatie met ciclosporine A vermeerdert de kans op jichtgelijkende artritis. De werking van neuromusculaire spierrelaxantia kan worden versterkt door hypokaliëmie. Furosemide i.v. binnen 24 uur na inname van chloralhydraat gaf incidenteel tachycardie, verhoogde bloeddruk, zweten, warmtegewaarwording, rusteloosheid en misselijkheid. Bij ouderen met dementie is voorzichtigheid geboden met gelijktijdig gebruik van risperidon vanwege een gebleken toegenomen mortaliteit en dient men te letten op de hydratie.

Bij kinderen en ouderen in het begin van de behandeling laag doseren om hypovolemie met circulatoire insufficiëntie door abrupte diurese te voorkomen. Voorzichtig bij hypotensie, ernstig hartfalen, significante stenose van de kransaders of cerebrale bloedvaten, gestoorde leverfunctie, progressieve nierinsufficiëntie (hepato–renaal syndroom), hyperurikemie en bij jicht (in de anamnese). Bij hypercalciëmie eerst een eventuele dehydratie corrigeren; tijdens de behandeling daarna met furosemide is eveneens een nauwkeurige vervanging van verloren vocht en elektrolyten noodzakelijk. Bij langdurige therapie, hoge dosering, digoxine gebruik, pre-existent leverlijden, diarree, braken, intens zweten, kaliumverlies door nierziekten of hyperaldosteronisme verdient het aanbeveling regelmatig de serumelektrolyten en het serumcreatinine te controleren en hypovolemie, dehydratie, significante elektrolytverstoringen (m.n. hypokaliëmie) en zuur/baseverstoringen te corrigeren. Kaliumrijk dieet is aan te bevelen bij langdurig gebruik (aardappelen, bananen, tomaten, vruchtensappen, gedroogde vruchten, bloemkool, spinazie). Instelling bij oudere patiënten, bij hypoproteïnemie bijvoorbeeld samenhangend met het nefrotisch syndroom (toegenomen kans op ototoxiciteit), bij ernstig hartfalen en bij levercirrose met ascites dient bij voorkeur langzaam, onder zorgvuldige controle en in de kliniek plaats te vinden. Een bestaande metabole alkalose kan verergeren. Bij bestaande of latente diabetes mellitus is in het begin van de therapie regelmatig controle van de bloedglucosewaarden vereist. Controleer regelmatig de nier- en leverfunctie bij langdurig gebruik of bij bestaande nier- of leverfunctiestoornissen. Sterke diurese kan bij een gestoorde nierfunctie een (reversibele) nierfunctievermindering veroorzaken. Een adequate vochttoevoer is bij dergelijke patiënten noodzakelijk. Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen. De klachten van een gedeeltelijke urinewegobstructie kunnen verergeren en acute urineretentie kan optreden. Een verhoging van het serumcholesterol- en/of serumtriglyceridengehalte is mogelijk en keert bij voortzetting van de behandeling meestal binnen 6 maanden terug op het normale niveau. Bij prematuren kunnen nefrocalcinose en nierstenen ontstaan; de nierfunctie controleren en een echo van de nieren maken. Furosemide 500 mg tabletten en het concentraat voor injectie alleen gebruiken bij een duidelijk verminderde GFR, vanwege het risico van overmatig vloeistof– en elektrolytenverlies.

Intraveneuze toediening als orale toediening niet mogelijk is, niet effectief is of wanneer een snel effect nodig is; zo snel mogelijk (weer) over gaan op orale toediening.

I.m.–toediening bij uitzondering gebruiken als oraal en i.v.–toediening niet mogelijk zijn, i.m.–toediening niet toepassen in acute situaties zoals longoedeem. Het concentraat voor infusievloeistof is niet geïndiceerd voor i.m.–toediening.

Bij langdurige parenterale toediening gaat de voorkeur in het algemeen uit naar een continu infuus (aparte lijn) i.p.v. herhaalde bolusinjecties. De i.v. toediening (injectie en infusie) langzaam toedienen met een max. snelheid van 4 mg/min (= 0,4 ml/min); bij ernstige nierfunctiestoornis (serumcreatinine > 442 micromol/l) is de max. snelheid 2,5 mg/min. Bij kinderen intraveneuze doses tot 2 mg/kg lichaamsgewicht langzaam in 5 min injecteren en intraveneuze doses vanaf 2 mg/kg lichaamsgewicht infunderen in 30–60 min.

Maximale dosering voor volwassenen (oraal/i.v.): 1500 mg/dag; in uitzonderlijke gevallen kan bij intraveneus gebruik een hogere dosis nodig zijn.

Diurese algemeen:

Volwassenen:Oraal: 40 mg iedere 2 dagen, of 20 mg 1–2×/dag; in ernstiger gevallen aanvankelijk 40–120 mg per dag. Maximaal 1500 mg/dag.i.v. injectie: indien een snel effect gewenst is: 20 mg om de dag, in ernstige gevallen 20 mg 1–2× per dag. I.v. infusie: testdosis van 40–80 mg in 2–5 min. Bij onvoldoende effect binnen 30 min 250 mg toedienen als infusie in 60 min. Zo nodig 1 uur na afloop van voorgaande infusie 500 mg toedienen, zo nodig gevolgd door 1000 mg 1 uur na afloop van de laatste infusie .I.m. injectie: In uitzonderlijke gevallen: 20 mg om de dag, in ernstige gevallen 20 mg 1–2× per dag. Kinderen:Oraal: De volgende doseergegevens zijn afkomstig uit het Kinderformularium van het NKFK: neonaten 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dosis, kinderen van 1 maand-18 jaar: 1–4 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2–4 doses. Bij chronische nierinsufficiëntie of proteïnurie maximaal 12 mg/kg/dag.Parenteraal: Volgens het kinderformularium van het NKFK: neonaten 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dosis, bij acute nierinsufficiëntie 1–5 mg/kg/dosis in combinatie met vaatvulling. Kinderen van 1 maand-18 jaar: 1–2 mg/kg/dosis, max. 4 mg/kg/dosis. Alternatief: continue i.v.-toediening van 2–4 mg/kg/dag, max. 12 mg/kg/dag bij ernstige therapieresistentie. Ouderen: beginnen met een lage dosering.

Hartfalen:

Volwassenen:Retardcapsule: 1×/dag 60 mg 's morgens op een lege maag.

Oedeem door hartfalen:

Volwassenen:Oraal: startdosering 20–80 mg/dag; afhankelijk van de respons eventueel de dosering aanpassen. Onderhoudsdosering in 2–3 doses/dag toedienen. I.v. als bolusinjectie: aanbevolen startdosis 20–40 mg, vervolgens aanpassen op geleide van respons. I.v. als continue infusie: starten met 0,1 mg/min; elke 30 min de infusiesnelheid geleidelijk verhogen op geleide van de respons.

Oedeem door leverziekte:

Volwassenen:Oraal: startdosering 40–80 mg/dag in 1 of meerdere doses; afhankelijk van de respons eventueel de dosering aanpassen. Onderhoudsdosering in 1 of meerdere doses/dag toedienen. I.v.: aanbevolen startdosis 20–40 mg, voorzichtig aanpassen op geleide van de respons.

Oedeem door nierziekte:

Volwassenen:Oraal: startdosering 40–80 mg/dag; afhankelijk van de respons eventueel de dosering aanpassen. Onderhoudsdosering in 1–2 doses/dag toedienen. Bij dialysepatiënten kunnen doseringen nodig zijn van 250–1500 mg/dag.continu i.v. infuus: starten met 0,1 mg/min; elke 30 min de infusiesnelheid geleidelijk verhogen op geleide van de respons.

Oedeem door nefrotisch syndroom:

Volwassenen:Oraal: startdosering 40–80 mg/dag in 1 of meerdere doses; afhankelijk van de respons eventueel de dosering aanpassen. Onderhoudsdosering in 1 of meerdere doses/dag toedienen. Bij dialysepatiënten kunnen doseringen nodig zijn van 250–1500 mg/dag.

Oedeem door acuut nierfalen:

Volwassenen:Voor de behandeling eerst hypovolemie, hypotensie en significante stoornissen in elektrolyten en zuur–base evenwicht corrigeren. Injectie i.v.: startdosering 40 mg, bij onvoldoende effect continue infusie van 50–100 mg/uur.

Longoedeem:

Volwassenen:Oraal: 40 mg iedere 2 dagen, of 20 mg 1–2×/dag; in ernstiger gevallen aanvankelijk 40–120 mg per dag. Maximaal 1500 mg/dag.i.v. 80–120 mg elke 1–2 uur in combinatie met vocht en elektrolyten. Bij acuut longoedeem: i.v. injectie 40 mg, zo nodig na 20 min herhalen.

Hypertensie:

Volwassenen:Oraal: onderhoudsdosering 20–40 mg/dag. Bij nierinsufficiëntie kunnen hogere doseringen nodig zijn.i.v. als bolusinjectie: 20–40 mg per keer; vervolgens eventueel aanpassen op geleide van de respons. Kinderen:Oraal: Volgens het kinderformularium van het NKFK: neonaten 1 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig, kinderen van 1 maand-18 jaar: 1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1–2 doses, max. 5 mg/kg/dag.Parenteraal: Volgens het kinderformularium van het NKFK: neonaten: 1 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.

Acute hypercalciëmie:

Volwassenen:Oraal: 40 mg iedere 2 dagen, of 20 mg 1–2×/dag; in ernstiger gevallen aanvankelijk 40–120 mg per dag. Maximaal 1500 mg/dag.Voor de behandeling eerst een mogelijke toestand van dehydratie corrigeren. i.v. 80–120 mg elke 1 à 2 uur in combinatie met vocht en elektrolyten.

Geforceerde diurese:

Volwassenen:i.v.: 20–40 mg per keer in combinatie met toediening van vocht en elektrolyten.

De tabletten en de retardcapsules zonder kauwen innemen op een lege maag; om nachtelijke piekdiurese te voorkómen bij voorkeur vóór 17.00 uur.